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初診の方へ

予約がなくても受診可能な場合もありますが、混雑状況や受診内容によっては、後日の予約受診をご案内させて頂く場合もありますので、事前にご連絡頂きますようお願い致します。

問診票ダウンロード(PDF)

当クリニックを初めて受診される場合「問診票」をご記入いただいております。
事前に問診票をダウンロード・印刷していただくことで、スムーズにご案内ができます。
また、ご自宅にて落ち着いてゆっくりとご記入いただくことができますので、ぜひご活用下さい。
ご記入いただいた問診票は、診療当日にお持ちください。 ※当日、お越しいただいてからのご記入でも大丈夫です。

インフルエンザ予防接種をご希望の方は、こちらから予診票のダウンロード・印刷ができます。全てご記入してからお越し頂くとスムーズにご案内ができます。
但し65歳以上の方で、自治体による予防接種費用助成対象の方は、専用の予診票への記入が必要になるため、ご自宅に届いている予診票をご使用下さい。

予防接種用

インフルエンザ予防接種予診票

ご記入前に、予診票の注意事項を必ずお読み下さい。

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